交通事故中的非医保用药保险公司赔不赔法院这样判

律师分析：在交通事故纠纷中，保险公司常以“保险合同约定，不承担非医保用药费用”、“已提交医疗费审核报告，尽到了举证责任”为由，要求扣除医疗费中的非医保用药部分。

“非医保用药”部分具体是否属于保险赔偿责任，涉及交通事故中各方主体的利益，故对保险公司应尽义务及举证责任应严格审查，主要从以下几方面考虑：

一、应审查保险合同中有无非医保用药不赔的约定。现今，大部分投保人通过线上以电子保单形式投保，其对保险条款内容不了解的情形比较普遍，这就使得双方在诉讼中就非医保用药不赔的问题是否进行约定变得各执一词，对此，保险公司作为保险合同的提供方，应承担举证不利的后果。

二、应审查保险公司就非医保用药不赔条款有无尽到明确的提示和说明义务。基于该类条款的免责性质，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，针对免责条款的说明义务不仅仅是形式上的告知，还要求尽到实质告知义务，应确保投保人已经知晓该免责条款的含义、内容及法律后果，除对非医保用药不赔的条款字体加黑加粗外，还应审查投保人有无完整抄录并签字确认、有无对已尽到明确说明义务的过程进行记录等，如录音、录像等来证明，如保险公司不能提供，则应承担举证不能的不利后果。

三、应审查保险公司就非医保用药是否尽到举证责任。相关司法解释并未将医疗费用的赔付范围限定于医保目录之内，只要未超过医保同类费用标准，保险人仍应承担赔偿责任。当保险人抗辩扣除非医保用药费用，或提出按比例予以扣除时，保险人应根据受害人提供的用药清单，举证证明医保目录内存在同类药品或治疗项目且具有可替代性，还须提供相关名称、价格，以证明受害人实际支出的超过医保标准部分缺乏合理性、必要性，若保险人未能提供替代方式或费用差异，仍应承担赔付责任，除此之外，有些保险人还会自行委托相关单位就非医保用药部分进行审核或鉴定，审查时还需注意相关单位有无相应资质及审核、鉴定报告中的具体内容，例如有无标明可替代药品的具体名称、金额等。

本案中，被告平安保险提供的《机动车商业保险免责事项说明书》中关于非医保费用免赔的条款虽以加黑字体显示，且有投保人曾某林的签名，但主张保险公司未对该条款进行解释说明。法院结合投保单声明内容及条款提示情况，认定该免责条款对投保人具有约束力，保险公司在商业三者险范围内可免赔非医保费用，但应在交强险医疗费用赔偿限额内承担部分非医保费用。该认定符合法律规定及保险合同约定，理由正当。

广东省惠州市惠阳区人民法院

民 事 判 决 书

（2022）粤1303民初3539号

原告：陈某月，女，1948年9月6日出生，汉族，住广东省惠州市惠阳区。

原告：彭某兵，男，1976年11月13日出生，汉族，住广东省惠州市惠阳区。

原告：彭某波，男，1978年10月24日出生，汉族，住广东省惠州市惠阳区。

原告：彭某浩，男，1980年12月6日出生，汉族，住广东省惠州市惠阳区。

四原告委托诉讼代理人：蔡某伟，广东金卓越（惠阳）律师事务所律师。

四原告委托诉讼代理人：周某，广东金卓越（惠阳）律师事务所实习律师。

被告：曾某林，男，1991年3月14日出生，住贵州省威宁彝族回族苗族自治县。

被告：中国某保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地广东省惠州市

负责人：杨某江，该公司经理。

委托诉讼代理人：陈某娟，广东宝晟律师事务所律师。

第三人：惠州市某医院，住所地广东省惠州市惠阳区淡水爱民东路2号。

法定代表人：魏文辉。

原告陈某月、彭某兵、彭某波、彭某浩诉被告曾某林、中国某保险股份有限公司惠州中心支公司（以下简称“平安保险”）、第三人惠州市某医院（以下简称“惠州某院”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序，于2022年5月10日公开开庭进行审理。原告彭某波及四原告的共同委托诉讼代理人蔡某伟，被告曾某林，被告平安保险的委托诉讼代理人陈某娟到庭参加诉讼；第三人惠州某院经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告平安保险在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿171360元给四原告；2.请求判令被告曾某林赔偿541725.57元给四原告，该赔偿款由被告平安保险在商业三者险赔偿限额内先行赔付给四原告；3.上述被告平安保险共计应当赔偿713085.57元，其中247597.98元直接支付给第三人惠州某院，剩余465487.59元支付给四原告；4.本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：2020年12月5日20时31分许,曾某林驾驶粤ＬＤ5××**小型轿车沿Ｓ356线由惠东往深圳方向行驶，行驶至Ｓ356线126ＫＭ＋600Ｍ处时碰撞行人彭某某，造成彭某某受伤及车辆损坏的交通事故。2021年2月2日惠阳交警大队作出第2020Ｂ0133号交通事故认定书，认定曾某林与彭某某负事故同等责任。原告对惠阳交警大队作出的事故认定书不服，向惠州交警支队申请复核。2021年3月4日惠州交警支队作出惠市公交复字（2021）第0210号道路交通事故复核结论：惠阳大队作出的第2020Ｂ0133号道路交通事故认定书，事实清楚、证据确实充分、适用法律正确、责任划分公正、程序合法，予以维持。事故发生后，彭某某在惠州某院门诊治疗，产生门诊费4317.70元（3335.30元＋982.40元），2020年12月7补交门诊费。2020年12月5日至2021年10月1日在惠州某院住院治疗，共住院300天。出院诊断:1.脑干损伤；2.左侧额颞顶区急性硬膜下血肿；3.脑室系统出血；4.外伤性蛛网膜下腔出血；5.额叶多发脑挫裂伤；6.脑积水；等等。出院医嘱：出院后继续治疗。产生住院医疗费514197.98元，已交押金266600元，欠费247597.98元。2020年12月22日至2021年11月13日期间，彭某某因治疗需要在惠州市××房××、惠州市××区卢胜朗诊所购买人血白蛋白等医嘱药物，产生费用96789.4元；2021年8月28日在惠州市××房××购买复方红衣补血口服液，产生费用348元。2021年11月14日，受害人彭某某死亡，惠州第六院出具编号Ｄ442021331277《居民死亡医学证明（推断）书》，彭某某死亡原因为：脑干损伤。2021年11月16日惠阳交警大队事故处理中队委托广东华正司法鉴定所对彭某某进行尸体解剖及死亡原因鉴定。2021年12月7日广东华正司法鉴定作出粤华正［2021］病鉴字第11001号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：彭某某因交通事故致全身多发性严重损伤，继发支气管炎及全身脏器功能衰竭死亡。2021年12月10日惠东县殡仪馆出具遗体火化证，彭某某遗体于2021年12月10日火化。肇事车辆粤ＬＤ5××**小型轿车登记车主是曾某林，该车在平安保险投保了交强险和赔偿限额为150万的商业第三者责任保险含不计免赔，事故发生在保险期间内。受害人彭某某发生事故时无工作，其父母已故，子女均已成年。2021年2月5日，惠州市惠阳区人民法院作出（2021）粤1303民初1840号民事裁定书，裁定被告平安保险先予支付50000元给彭某某。2021年5月31日，惠州市惠阳区人民法院作出（2021）粤1303民初1840号民事判决书，判决：一、被告平安保险在交强险死亡伤残赔偿金赔偿限额180000元内直接赔偿8640元给彭某某；二、被告曾某林赔偿50259.43元给彭某某；被告平安保险在商业第三者责任保险赔偿限额1500000元内对被告曾某林负责赔偿的50259.43元承担先行赔付责任。该判决已发生法律效力，被告平安保险已履行判决义务。关于赔偿责任比例问题。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项的规定，本案属于机动车与行人之间发生交通事故，适用无过错责任原则，被告虽然负事故同等责任，仍应当承担60%赔偿责任。关于人血白蛋白问题。首先，商业险免责条款无效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，本案中，只有在被告平安保险与曾某林订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起曾某林注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的前提下该条款才发生效力。其次，本次交通事故造成彭某某脑干损伤、左侧额颞顶区急性硬膜下血肿、脑室系统出血等二十九项损伤，彭某某受伤非常严重，治疗期间一直处于植物生存状态，无法主动进食。根据惠州某院医嘱，从2020年12月8日至2021年10月1日期间静脉续滴人血白蛋白，结合受害人彭某某的整个病程及损害程度，使用人血白蛋白是必要的，且有相应的发票予以证明。因此，受害人彭某某使用人血白蛋白属于必要费用，被告应当承担人血白蛋白的费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，原告诉赔的款项应依法计算如下：1.医疗费615653.08元（其中门诊4317.70元、住院医疗费514197.98元、外购药348元、人血白蛋白及复方脑肽节苷脂注射液96789.40元。2.住院伙食补助费30000元：原告住院300天，按100元／天计算。3.营养费5000元。4.死亡赔偿金347610.92元。本次事故造成受害人彭某某死亡，参照2020年全省城镇居民人均可支配收入50257元／年，至死亡日，彭某某73岁又1个月，需赔偿年限6年11个月。死亡赔偿金:50257元／年÷12月／年×83个月＝347610.92元。5.交通费9000元。彭某某住院300天，按每天30元计算。6.护理费78900元。本次事故发生后，彭某某一直处于植物生存状态，从2021年2月24日起至死亡时一直聘请护工护理，且有相应发票证明。7.家属误工费10000元。8.精神损害抚慰金100000元。9.丧葬费71811元。参照2020年全省国有单位在岗职工年平均工资，丧葬费143622元／年÷12个月×6个月＝71811元。本案原告的损失共计1267975元。其中医疗费、住院伙食补助费、营养费合计650653.08元，由被告平安保险在交强险医疗费限额18000元内承担赔偿责任（已赔付）；其余632653.08元，按事故责任比例60%计算，即632653.08元×60%＝379591.85元，扣除先予执行50000元及判决50259.43元，剩余279332.42元由平安保险在第三者责任保险限额内承担赔偿。死亡赔偿金、丧葬费、交通费、护理费、精神损害抚慰金、家属误工费合计617321.92元，由被告平安保险在交强险死亡伤残赔偿限额内承担180000元，扣除保险已经赔付的8640元，剩余171360元仍应当由被告平安保险在交强险死亡伤残赔偿限额内赔付给原告；其余437321.92元，按事故责任比例60%计算，即437321.92元×60%＝262393.15元，由平安保险在商业险保险限额内赔付给原告。综上所述，为维护原告合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定，特向人民法院提起诉讼，望判如所请。

原告对其诉讼主张提供如下证据：

1.四原告身份证、原告陈某月与彭某某结婚证、家庭成员关系证明、被告曾某林驾驶证、粤ＬＤ5××**小型轿车行驶证、被告平安保险企业公示信息、第三人惠州某院组织公示信息；2.道路交通事故认定书、道路交通事故复核结论；3.交强险保单、商业险保单；4.惠州某院住院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、疾病证明书；5.门诊医疗费发票；6.惠州某院费用结算清单、证明；7.惠州某院短期医嘱单、长期医嘱单，增值税发票；8.外购药发票；9.护理费发票；10.居民死亡医学证明（推断）书、遗体火化证；11.司法鉴定意见书；12.民事裁定书、民事判决书。

被告曾某林辩称：由法院依法判决。

被告曾某林未向本院提供证据。

被告平安保险辩称：一、肇事车辆粤ＬＤ5××**投保人曾某林在答辩人处购买交强险和商业险，商业三者险的保险金额为1500000元，事故发生在保险期间内。根据道路交通事故认定书，被告曾某林与受害人彭某某负事故同等责任。根据《广东省道路交通事故事故主要情形损害赔偿责任比例（试行）》规定，被告曾某林承担60%的责任，死者彭某某承担40%的责任。二、对于四原告的赔偿诉请范围，答辩人对原告诉请赔偿的项目和金额不合理之处，详述意见如下：1.根据惠州市惠阳区人民法院（2021）粤1303民初61号民事裁定书和惠州市惠阳区人民法院（2021）粤1303民初1840号民事判决书，答辩人于2021年2月18日在商业险内先予支付医疗费50000元、2021年6月29日先予支付医疗费58899.43元，答辩人在2021年6月29日的交强险死亡伤残赔偿限额18万范围内赔偿8640元、在2020年12月9日支付交强险医疗费18000元，答辩人在交强险内共赔偿18000元＋8640元＝26640元，在商业险范围内赔偿100259.43元，故被保险人在答辩人处现剩余交强险赔偿额是173360元，商业险赔偿额是1399740.57元。根据本案交通事故责任划分比例，被告曾某林承担60%的赔偿责任，答辩人仅在60%责任比例内以及剩余商业险赔偿额范围内承担赔偿责任，超出以上金额，答辩人不予赔偿。2.医疗费，不予认可。根据原告提交的医疗费发票及费用清单，其中有部分用药系非医保用药。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十五条规定，《惠州市社会基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法》（惠市劳社〔2009）86号）第四条、第五条规定，受害人发生的诊疗项目，属于医保基金不予支付目录内的，医保基金不予支付；属医保基金支付60%费用（特殊诊疗项目）目录内的，先由参保人按40%自付后，医保基金再按规定的比例支付。根据被告曾某林签名确认的《机动车商业保险免责事项说明书》第二十四条（六）项：“保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，该免责条款已加粗显示提醒投保人，且投保人须阅读完毕方能签署，据此，答辩人已履行了免责条款提醒义务。又根据答辩人提交《司法鉴定意见书》显示：“被鉴定人彭某某住院、门诊及药店医疗费用共611969.78元，其中医疗费用中非医保费用共计65937元”。因此，答辩人对于国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用，不承担赔偿责任。根据法律法规及原告与答辩人提交的证据材料，请法院对该部分予以剔除。根据原告提交的医嘱单及外购药发票，其中，复方红衣补血口服液、汤臣倍健蛋白粉、复方脑肽节苷脂注射液是非医嘱用药，系原告出于其他需要购买，该部分费用合计16611.50元，答辩人不予承担。另外，关于人血白蛋白，医嘱单显示，死者彭某某所需人血白蛋白的医嘱天数为118天，每天一瓶（50ｍｌ），共118瓶，但原告所提交人血白蛋白发票合计购买了176瓶，超出医嘱瓶数58瓶。根据原告提交的发票计算，每瓶约480元，对于超出医嘱的58瓶的金额是27840元，答辩人不予承担。3.对于住院伙食补助费，不予认可。根据原告提交的惠州市惠阳区人民法院（2021）粤1303民初1840号民事判决书，答辩人已根据判决向死者彭某某赔偿了住院伙食补助费，请法院根据实际情况对该部分费用予以核减。4.对于营养费，不予认可。根据《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》规定，对于未涉残而诉请营养费的，营养费不超过500元。死者彭某某并未涉及残疾，故诉请不能超过500元。5.对于交通费，不予认可。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条，交通费应实际发生，并有正式票据为凭。答辩人据实际提交的交通费凭据赔偿，否则答辩人不承担赔偿责任。且退一步讲，关于本案交通费，在惠州市惠阳区人民法院（2021）粤1303民初1840号民事判决书中，答辩人已根据判决向死者彭某某赔偿了交通费，请法院据实核减。6.对于护理费，不予认可。根据原告提交的病历资料、死亡证明，死者彭某某住院期间为2020年12月5日至2021年10月1日，共住院300天。在惠州市惠阳区人民法院（2021）粤1303民初1840号民事判决书中，答辩人已根据判决向死者彭某某赔偿了护理费。根据《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》规定，在住院期间的护理费应为每天150元，原告所诉请住院期间护理费高于法律规定，且死者彭某某出院后的护理费没有医嘱及护理期鉴定报告予以支持，原告的诉请加重了答辩人的责任，请根据法律规定核减答辩人的赔偿责任。另外，根据原告提交的医疗费用结算清单，死者住院期间有发生护理费125389.40元，医疗费中的护理费与本案可能存在重复性的诉求，原告在未有合理解释及证据证明时，答辩人认为该项目属于重复诉求，应剔除。7.对于家属误工费，不予认可。民法典实施后，已经删除了家属处理丧葬事宜的误工费、住宿费、交通费、伙食费的赔偿项目，相应费用已涵盖在丧葬费中。原告已诉请丧葬费，故家属误工费已包含在丧葬费中。8.对于精神抚慰金，不予认可。原告诉请精神抚慰金金额过高，根据相关法律、法规之规定，精神抚慰金应结合原被告的过错、赔偿能力、当地平均生活水平等综合因素予以考虑，请法院予以核减。答辩人非本案侵权行为的任何一方，而是基于保险合同约定承担相应赔偿责任，对侵权行为引起的诉讼不应承担诉讼费。综上，请法院依据法律规定、事实和证据，按照事故责任划分认定，核减被答辩人诉请金额，依法驳回其不合法、不合理的诉讼请求。

被告平安保险向本院提供如下证据：

1.广东机动车辆保险投保提示书、机动车商业保险免责事项说明书、机动车交强险投保单、人脸识别照片；2.司法鉴定意见书及发票；3.预付支付回单、垫付支付回单。

本院经审理认定事实如下：2020年12月5日20时31分许，被告曾某林驾驶粤ＬＤ5××**号小型轿车沿Ｓ356线由惠东往深圳方向行驶，行驶至Ｓ356线126ＫＭ＋600Ｍ处时碰撞行人彭某某，造成彭某某受伤及车辆损坏的交通事故。此事故经惠阳交警大队处理，认定被告曾某林驾驶机动车未充分注意路面情况，未按照操作规范安全驾驶、文明行驶，对应当发现的危险没有发现，对事故的发生存在同等过错，负事故同等责任；行人彭某某横过机动车道时未从人行横道通过，对事故的发生存在同等过错，负事故同等责任。原告不服惠阳交警大队的事故责任认定，申请惠州交警支队复核，惠州交警支队经复核维持惠阳交警大队的事故责任认定。

事故发生后，彭某某被送往惠州某院急诊并于当日住院治疗，于2021年10月1日出院，共住院300天，产生医疗费518515.68元（门诊医疗费4317.70元，住院医疗费514197.98元），其中欠付第三人惠州某院247597.98元。出院诊断：脑干损伤、左侧额颞顶区急性硬膜下血肿、脑室系统出血、外伤性蛛网膜下腔出血、额叶多发脑挫裂伤、脑积水等等。出院医嘱：出院后继续治疗。原告主张彭某某住院期间外购人血白蛋白176瓶，合计金额96789.40元，并提交了长期医嘱单、临时医嘱单和发票为证。原告提交的增值税发票显示：外购人血白蛋白176瓶，合计金额80413.40元；外购蛋白粉1罐，金额398元；外购复方脑肽节苷脂注射液17.5盒，合计金额15864元；外购聚酯泡沫敷料2包，合计金额114元。平安保险抗辩称原告提交的医嘱人血白蛋白数量为118瓶，原告解释称有一部分人血白蛋白没有写进医嘱，受害人彭某某实际使用的人血白蛋白数量为176瓶。经查彭某某的医嘱单，部分时间使用了2瓶／天人血白蛋白。原告主张彭某某住院期间外购复方红衣补血口服液6盒，合计金额348元，并提交了外购药品增值税发票。

2021年11月14日，受害人彭某某因脑干损伤死亡，其遗体于2021年12月10日在惠东县殡仪馆火化。受害人彭某某出生于1948年10月7日，其第一顺序继承人情况：配偶陈某月，儿子彭某兵、彭某波、彭某浩。原告主张交通费9000元，但未提供交通费发票。原告主张彭某某住院期间雇请护工护理，产生护理费78900元，并提交了护理费发票。原告主张家属误工费10000元，但未提交证据证明。

2022年3月30日，平安保险委托广东惠安司法鉴定所对彭某某的伤病关系及医疗费用合理性进行鉴定。2022年4月12月，广东惠安司法鉴定所出具惠安司鉴［2022］临鉴字第144号司法鉴定意见书，主要鉴定意见：彭某某的损伤与本次交通事故存在直接因果关系，外伤为完全作用；彭某某因交通事故受伤后住院、门诊及药店医疗费用共611969.78元，住院治疗时间在合理范围，所有检查、材料、药物均与事故相关，其中医疗费用中非医保费用共计65937元。平安保险为此支付鉴定费2680元。

另查明：被告曾某林是粤ＬＤ5××**号小型轿车的所有人，其为该车在平安保险投保了交强险以及赔偿限额为150万元的商业三者险，事故发生在保险期间内。被告平安保险《机动车商业保险免责事项说明书》第二十四条第（六）项约定：超出《道理交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。该免责条款以加黑字体显示。被告曾某林在该免责事项说明书的投保人签章处签名，投保人声明载明：保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为保险合同的依据。本人自愿投保上述险种。被告曾某林称被告平安保险未向其解释说明非医保医疗费用免赔。

又查明：一、受害人彭某某向本院提起民事诉讼，要求两被告赔偿193739.05元，并申请先予执行，本院于2021年2月5日作出（2021）粤1303民初1840号民事裁定书，裁定被告平安保险先予支付50000元给彭某某；本院于2021年5月31日作出（2021）粤1303民初1840号民事判决书，判决被告平安保险在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿8640元给彭某某，在商业三者险赔偿限额内先行赔付50259.43元给彭某某。上述裁定、判决生效后，被告平安保险向受害人支付了以上款项。二、原告表示如获胜诉，同意被告负担的诉讼费由被告迳付原告。

本院认为：本案是机动车交通事故责任纠纷，本次交通事故发生在民法典实施前，适用当时的法律、司法解释的规定。本次交通事故经惠阳交警大队处理并经惠州交警支队复核，认定被告曾某林和受害人彭某某负事故同等责任。交警作出的交通事故认定书，程序和实体不违反法律规定，本院予以采信。

本案争议的焦点是，平安保险应否在商业三者险中对受害人彭某某的非医保费用承担赔偿责任。平安保险抗辩称对于受害人彭某某的非医保费用共计65937元在商业险免责。被告曾某林辩称被告平安保险在投保时未向其解释非医保医疗费用免责。本院认为，被告平安保险提交的《机动车商业保险免责事项说明书》第二十四条第（六）项约定，超出《道理交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。该免责条款以加黑字体显示，被告曾某林在在该免责事项说明书的投保人签章处签名。投保人声明载明投保人已经收到保险条款，以及保险人已就免责条款向投保人进行明确说明，免责条款对投保人曾某林有约束力。平安保险主张对于彭某某的非医保医疗费65937元在商业险免赔的理由正当，本院予以采纳。

关于民事赔偿责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任……”。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”本案中，粤ＬＤ5××**号小型轿车在平安保险投保了交强险和赔偿限额为150万元的商业三者险，事故发生在2020年9月19日之后，平安保险应在交强险医疗费用赔偿限额18000元和交强险死亡伤残赔偿限额171360元（扣除平安保险已在交强险死亡伤残赔偿限额内赔付的8640元）内承担赔偿责任；不足的部分由被告平安保险在商业三者险赔偿限额内承担60%（不含非医保医疗费）。对于彭某某的非医保医疗费用，因被告平安保险在交强险医疗费用赔偿限额18000元内不免责，在商业三者险限额1500000元内免责，因此，该费用应先扣除被告平安保险在交强险医疗费用赔偿限额应承担的部分；不足的部分，根据事故责任，由被告曾某林承担60%。

原告诉赔的款项应依法计算如下：

1.医疗费：611969.78元，有被告提交的鉴定意见为证，本院予以确定。被告平安保险抗辩称医嘱彭某某外购人血白蛋白的118瓶，而人血白蛋白发票显示外购人血白蛋白176瓶，对于多出医嘱的58瓶费用应予扣除。本院认为，被告提交的鉴定意见显示人血白蛋白费用80413.40元均与交通事故相关，被告平安保险的抗辩意见与其提交的鉴定意见不符，且医嘱显示部分时间每天使用了两瓶人血白蛋白，故本院对平安保险该抗辩意见不予采纳。被告平安保险抗辩称彭某某医疗费中包含65937元非医保医疗费，并提交了司法鉴定意见书为证，原告以及被告曾某林均未对鉴定意见申请重鉴，故本院予以确认。对于彭某某的非医保医疗费65937元，因被告平安保险在交强险医疗费用赔偿限额18000元内不免责，在商业三者险限额1500000元内免责，本院根据交强险医疗费用赔偿限额与商业三者险赔偿限额的比例酌情认定被告平安保险在交强险赔偿限额内承担781.86元［65937×18000元÷（18000元＋1500000元）］，剩余部分65155.14元（65937元－781.86元），根据事故责任，由被告曾某林承担60%即为39093.08元，原告自行承担40%。

2.住院伙食补助费：彭某某住院300天，本院支持住院伙食补助费30000元。

3.营养费：原告主张彭某某营养费5000元，被告平安保险抗辩称被告未涉残而诉请营养费，营养费不超过500元。本院认为，彭某某因交通事故造成严重伤害，住院治疗300天，原告主张营养费5000元合理，本院予以认定。

4.交通费：虽然原告未提交交通费发票，但交通费属于彭某某就医必然发生的费用，彭某某住院300天，原告主张交通费9000元适当，本院予以支持。

5.护理费：原告主张彭某某住院期间雇请护工护理产生护理费78900元，被告平安保险提出异议。本院认为，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案中，原告仅提供雇请护工护理产生费用的发票，未举证证明当地护工从事同等级别护理劳务报酬标准，亦未举证证明雇请护工人数，无法核实其雇请护工产生的费用是否符合法律规定。因此，对于原告主张护理费78900元，本院不予支持。原告主张彭某某护理天数应计算至死亡前一日，被告平安保险提出异议。本院认为，根据受害人彭某某的病历材料，受害人事故后至2021年10月1日在惠州某院住院治疗，医嘱建议“出院后继续治疗”，虽然医嘱未明确要求陪护，但受害人的病历显示，其因交通事故造成脑干等全身多处损失，而且，受害人在受伤时已系年满72周岁的老人。因此，综合上述情况，可认定受害人出院后需人陪护确有必要，对于受害人护理期计至死亡前一日的诉请，本院予以支持。彭某某住院300天，出院后至死亡前一日的护理天数为44天，本院按照150元／天的标准计算其住院护理费为150元／天×300天＝45000元；按照120元／天的标准计算其出院后院护理费为120元／天×44天＝5280元。以上护理费合计50280元（45000元＋5280元）。

6.家属误工费：原告主张家属误工费10000元，但未提交证据证明，本院不予支持。

7.精神损害抚慰金：本次事故造成彭某某死亡，给原告造成极大精神痛苦，被告应给予赔偿。结合被告的过错、赔偿能力及当地平均生活水平等因素综合考虑，原告诉请100000元适当，本院予以支持。

8.死亡赔偿金：彭某某出生于1948年10月7日，死亡时（2021年11月14日）已年满73岁1个月，原告主张死亡赔偿金参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算6年11个月，符合法律规定，本院予以支持。死亡赔偿金计算为50257元／年×6年11个月＝347610.92元。

9.丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度国有单位在岗职工年平均工资143622元/年计算6个月，为71811元。

上述第1至第3项费用共计646969.78元，属于交强险医疗费用赔偿限额的计算项目，由被告平安保险在交强险医疗费用限额内承担18000元（已支付），不足部分628969.78元，扣除商业险免责的非医保医疗费65155.14元，为563814.64元（628969.78元－65155.14元），由被告平安保险在商业三者险限额内承担60%即338288.78元。上述第4至9项费用共计578701.92元，属于交强险死亡伤残赔偿限额的计算项目，由被告平安保险在交强险死亡伤残赔偿限额中承担180000元（含精神损害抚慰金10万元），不足部分398701.92元（578701.92元-180000元）由被告平安保险承担60%即为239221.15元。

综上，平安保险共应在交强险中赔偿原告180000元，扣除第一次判决支付的8640元，还应在交强险中赔偿171360元。平安保险共应在商业三者险中赔偿原告577509.93元（338288.78元＋239221.15元），扣除平安保险先予执行支付的50000元和第一次判决支付的50259.43元，被告平安保险应在商业三者险赔偿限额内赔偿原告477250.50元（577509.93元－50000元－50259.43元）。被告曾某林应赔偿原告39093.08元。对于原告超出上述计算标准的请求，本院予以驳回。因受害人彭某某尚欠第三人惠州某院医疗费247597.98元，原告主张被告平安保险在商业三者险赔偿限额内将该费用直接支付给惠州某院，本院予以支持。故，被告平安保险应在商业三者险赔偿限额内赔偿477250.50元给四原告，其中向惠州某院支付247597.98元，向四原告支付229652.52元（477250.50元－247597.98元）。

综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2012年颁布实施）第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022年修正）第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：

一、被告中国某保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决发生法律效力之日起七日内在交强险中赔偿171360元给原告陈某月、彭某兵、彭某波、彭某浩；

二、被告中国某保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决发生法律效力之日起七日内在商业三者险中赔偿477250.50元给原告陈某月、彭某兵、彭某波、彭某浩（其中向第三人惠州市某医院支付247597.98元，向四原告支付229652.52元）；

三、被告曾某林应在本判决发生法律效力之日起七日内赔偿39093.08元给原告陈某月、彭某兵、彭某波、彭某浩；

四、驳回原告陈某月、彭某兵、彭某波、彭某浩的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费5466元，由原告负担127元，被告曾某林负担3475元，被告平安保险负担1864元。受理费原告已预交，被告曾某林应于本判决生效之日起七日内将其负担的3475元迳付原告，被告平安保险应于本判决生效之日起七日内将其负担的1864元迳付原告。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。

审 判 员　钟某华

二〇二二年五月十八日

法官助理　朱　某

书 记 员　叶某巧