保险免责条款未履行提示说明义务不产生法律效力

【律师分析】惠阳、大亚湾办理民事案件有丰富经验的邱律师分析，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，属于免除保险人责任的条款，保险人应当履行提示及明确说明义务；保险人对其已经履行明确说明义务承担举证责任。

本案中，涉案保险特别约定条款载明，被保险人若符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》职业伤害情形，保险公司不承担人身伤亡保险金给付责任，该条款属于典型的免除保险公司赔付义务的格式免责条款。保险公司应当对该条款进行字体加黑、加粗等醒目提示，同时举证证明已经向投保人、被保险人作出明确说明。但本案保险公司既没有对该免责条款做足以引起注意的提示处理，诉讼中也没有提交证据证明履行过明确说明义务，故该免责条款不对被保险人罗某某发生法律效力。

新就业形态职业伤害保障属于社会保障性质，商业意外伤害保险属于商业人身保险，二者法律性质不同，商业意外险不能直接以劳动者可以享受新职伤待遇为由免除自身保险赔付义务。被保险人构成十级伤残，保险金额600000元，按10%伤残赔付比例计算保险金为60000元，保险公司应当按照保险合同约定予以赔付中国法院网。保险公司经法院传票传唤拒不到庭，视为放弃答辩、举证、质证权利，应当自行承担不利诉讼后果。

民事判决书

原告：罗某某，男，1990年5月15日出生，汉族，身份证住址四川省××县，公民身份号码×××。

委托诉讼代理人：刘律师，××律师事务所律师。

被告：中国某有限公司深圳市分公司，住所地广东省深圳市罗湖区××，统一社会信用代码××××××。

负责人：方某，总经理。

原告罗某某与被告中国某有限公司深圳市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2025年4月18日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告罗某某的委托诉讼代理人刘律师到庭参加诉讼。被告中国某有限公司深圳市分公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。

原告罗某某向本院提出诉讼请求（变更后）：1.判令被告按照保险合同约定支付原告保险金60000元；2.由被告承担本案的诉讼费。

本案相关情况

一、2024年7月18日，案外人河南某有限公司为原告在被告处投保了预约上门服务责任保险（互联网项目专用）。保险单载明：被保险人为原告，意外身故、××给付每人保险金额为600000元，保险期间自2024年7月18日11时18分33秒起至2024年7月19日1时30分00秒止。特别约定条款中约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T00832013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处××的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金；伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，具体按如下标准给付伤残赔偿金额：一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》（以人力资源社会保障部门发布政策为准）中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任，包括“死亡赔偿金”、“伤残赔偿金”、“医疗费用”。

二、2024年7月18日12时28分许，原告在驾驶非机动车送餐时途经深圳市龙华区发生交通事故致肋骨骨折，被送至深圳市龙华区某医院接受治疗。经广东某司法鉴定所鉴定确认，原告因事故构成十级伤残。原告为鉴定支出了1956元鉴定费用。

原告主张其在事故发生后已向被告报险并申请理赔，但被告以原告已领取新职伤保险金为由拒绝商业险理赔。

以上事实有《电子保单》《道路交通事故认定书》、门诊记录、《初次鉴定（确认）结论书》《鉴定意见书》、鉴定费发票等证据予以证实。

裁判理由与结果

本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。案外人河南某有限公司为原告向被告投保了预约上门服务责任保险（互联网项目专用），原告与被告成立保险合同。原告作为被保险人，其有权就因保险事故造成的伤害向被告主张保险金赔付。原告作为骑手在执行送单任务期间发生交通事故受伤，经鉴定构成十级伤残，根据保险合同约定，被告应当按照保险金额的10%赔付原告。虽然，保单特别约定条款中载明，如被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》约定的职业伤害情形，保险人不承担赔付责任。因该条款属于免除被告责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保单的免赔约定条款，被告未就该内容的字体加黑加粗或以其他足以引起投保人注意的方式予以提示，未尽到提示义务，且被告未举证证明其对该免责条款尽到了明确说明义务，故该免责条款对原告不产生免责效力。被告应当依照保险合同的约定向原告赔付保险金60000元（600000元×10%）。

被告经合法传唤未到庭应诉，亦未答辩、举证、质证，视为其放弃相关诉讼权利，应自行承担相应的法律后果。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条规定，判决如下：

被告中国某有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起七日内向原告罗某某支付保险金60000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取为325元，由被告中国某有限公司深圳市分公司负担并于本判决生效之日起七日内迳付原告罗某某。

本判决为终审判决。